公衆衛生学シケプリ

平成９年度追々試試験問題

（解答）

医学論文を読むに当たって以下の手順に従って読む。

1. 目的・仮説

1. この研究の目的は何か、検討課題は何か。
2. 研究者は得られた結論をどのような集団に適用しようと考えているのか。

1. 研究のデザイン

1. この研究は実験なのか、計画された観察なのか、それとも記録の解析なのか。
2. 標本はどのように抽出されたのか、抽出方法が偏っているために標本集団が母集母集団をうまく代表しているのか。またそのようになっていない場合、その偏りを補正する方法はどのようになっているのであろうか。
3. コントロール群・標準対照群の性状はどうであるか。

1. 観察

1. 診断基準、測定、結果評価基準において用語の定義は明白になされているか。
2. 分類方法や測定方法は全対象に関して条件は同じであるか。またそれらは研究目的と関連があるか。測定方法に偏りがないか、もしあれば、どのように補正しているのか。
3. 観察結果は信頼性があるか。また再現性があるか。

1. 観察結果の提示

1. 結果は明瞭かつ客観的に提示され、読み手がそれを自分で判断するための十分な材料も併せて提示さているか。
2. 結果の食い違いがないか。たとえば合計は正しいか、あるいは別々の表を比較しても一貫しているか。

1. 分析

1. 得られたデータは統計分析を行うだけの価値があるか。その場合、分析方法はデータに対して適切であるか。
2. 統計的に有意な差がでたとき、性別、年齢分布、臨床的性質等のために対象が比較できなくなっていないかどうか。あるいは十分分析がされているか。

1. 結論

　観察結果によって結論は十分説明されるか。説明されない結果はないか。研究者が最初にたてた疑問と結論には関連があるか。

2. 建設的意見

（解答）

1.Relashionships

2.observational versus Experimental studies

3.Descriptive versus Analytic Studies

4.Cross-sectional Studies (prevalence Studies)

これはある特定の時点で、疫病と他の因子がどのように関連するかを調べるものである。調べ方には、

という２通りがある。

5.Case-Control Studies

6.Cohort studies (Incidence Studies)

7. Prospective and Retrospective Studies

(7)Data-Collection Methodsデータの収集法

(8)Pre-testing of Data Collectionデータ収集のテスト

(9)Data Collectionデータ収集

(10)Data Editingデータの編集

(11)Data Analysisデータの解析

(12)Preparing the Final Report最終報告書の用意

(13)Importance of Good Communicationコミュニケーションが大切

(14)Importance of Investigator Worry研究者は心配することが大切

(4)　Fallacies in numerical reasoning 担当：竹之内

1)　Denominators (分母)

　臨床研究では例えば、病気にかかった人の数などの数値データを統計学的に処理して病気Aよりも病気Bの方が死ぬ確率が高いなどといったように判断を下すわけですが、この様な比較を行う際に意味を持つのは（多くの場合）実際に病気Aで死んだ人の数ではなく、病気Aにかかった人の中で死んだ人の割合です。つまり死んだ人の数（＝分子）に加えて病気になった人の数（＝分母）がデータとして必要なわけです。

2)　Comparison groups (比較対照群)

いわゆるcontrolをとらなかったり見当はずれなcontrolをとってしまうことがある。

例えば、「ある薬を飲むと10000人に2人も自殺する」なーんて話が新聞にのったために「なんて怖い薬じゃ」といってその薬を使う人が減ったが、実際には毎年、薬を使っていない人の10000人に5人が自殺していたというのが（こんな内容の話をなんかの授業で聞きました。ちなみに数値は嘘です。）controlをとらないことによる誤った判断の例でしょう。またジャマイカから来た人が渋谷で「オー、渋谷ノ高校生ミンナ白イデース。」というのは誤ったcontrolをとる例でしょう。

4)　Follow-up

ある病気Aは診断されてからぴったり13年8ヶ月と13日で死ぬとしましょう。ある病気Bは診断されてから毎年５％ずつ死んでいくとしましょう。今日100人が病気Aと診断され、別の100人が病気Bと診断されたとしましょう。ある研究者が10年後にこの人たちを調べると、病気Aの人は100人生きていて、病気Bの人は60人くらいしか生きていません。そうすると病気Bの方が予後が悪いと言えるのでしょうか？14年後に同じことを調べると、病気Aの人は全滅していますが、病気Bの人は半分生き残っています。このようにProspectiveな臨床研究を行う場合、ある時点の死亡率を比較することにはあまり意味がありません。本来ならば全員死ぬまで調査を続けるのが筋なんですが、そうすると医者の方が先に死んでしまいます。

それから長期のfollow upを行うと必ずどこに行ったかわからん人が出てきて、こんな人をどうするかにも頭を悩まされます。

5)　like with likeによる比較

6)　サンプルから複数のデータを得るときの誤り

20年間毎年1回10人の男性の体重を計ったとしましょう。そうすると200のデータが出てくるんですがこれは200人からとったデータとは違います。これを統計処理するときに200人から取ったデータとして扱うことは間違いです。もっと典型的な話をすると、1秒に1回1人から100回年齢を聞いたとしましょう。（「あなた何歳ですか？あなた何歳ですか？あなた何歳ですか？…」）そうするとその人が25歳の人だったとすれば、平均値は25になりますがこれは決してそこにいた100人の平均年齢が25歳だったということを示すものではありませんよね。

7) 　正常限界に関する誤り

「ASTの正常範囲はどうやって決めてるの？」なんて聞かれると、「正常と思われる人を集めてきて集めたデータの平均値±2SDです」と答えておけばいいのでしょうが、正常の限界を2SDだといっていられるのはデータが正規分布にしたがっているかそれに近似できる時だけです。医学で扱うデータの中には正規分布に従わないものや、正規分布として近似できないものが少なくありません。こういった場合、単純に2SDを正常限界として用いるのは誤りになります。

8)　いっぱい検定することによる誤り

東大医学部生にTEGやらYGテストやらをやって、一つ一つの項目について有意水準0.05で世間一般の人と比べてみた場合、答えの分布が500個の項目のうち25個で違っていた。これを知った著名人が「ということは、俺がにらんだ通り、東大医学部生はやっぱり変だ」などと判断をしてしまうという誤りが「いっぱい検定することによるあやまり」です。有意水準0.05ということは差がなくても5%の確率で有意差が出てしまうので25項目ぐらいで変なことがおこってもかまわないわけです。

このような場合には、有意水準0.05で話をしたいのならば、全体で有意水準が0.05になるように一つ一つの項目の比較に用いる有意水準を調整しないといけないわけです。（具体的にはM2の時の統計学の本を読んでください。）

9)　Berkson’ s fallacy

　Berkson’ s fallacyとは母集団から標本として抽出される割合が個々の要素の性質に応じて異なると、偽の相関関係が得られる場合があるということです。

　具体例ですが、僕が眼鏡をかけた女性の8割を気に入って是非とも「友達」になろうとし、眼鏡をかけていない女性はちょっと苦手で2割くらいしか眼中になかったとしましょう。そうすると一般の女性の5割が眼鏡をかけているとした場合、眼鏡をかけている5割のうち8割つまり僕の周りの4割に相当する人が僕の友達になります。いっぽう眼鏡をかけてない人5割のうち2割つまり全体の1割が僕の友達になります。そうすると僕が友達だと思っている女性は全体の5割になりますがそのうちの8割は眼鏡をかけていることになります。一方、男は別にどうでもいいので友達の半分が眼鏡をかけていることになります。このことから僕がもし「一般に女は男より眼鏡をかけている人が多い」と判断すると、それが間違いであることは分かってもらえるでしょう。これが具体例なんですがもしかするとかえって分かりにくくなってしまったかもしれません。（それから女性の方がコンタクトをしている人が多いはず…なんてのもなしです。）

�U.以下について知るところを記しなさい。

(1)日本国憲法、厚生省の設立、及び大学の公衆衛生学教室の開設 間の関係 担当：西村

◎日本国憲法25条

第1項で健康な生活を国民の権利としてとらえ、第2項においてこれに対する国の責務を規定している。公衆衛生（医療を含む）は公衆衛生行政で実現される。

現在、衛生行政は厚生省(一般衛生行政)、環境庁(環境保全行政)、文部省(学校保健行政)、労働省(労働衛生行政)により行われている。

共通テーマと個別テーマ 担当：西村

☆ヒポクラテスHippocrates

ギリシャ時代。「ヒポクラテスの誓い」は従来、倫理の規範とされてきた。病気の原因は4つの体液（血液、粘液、黄胆汁、黒胆汁）のアンバランスで、その組み合わせでいろいろな病気が出現するとした。また環境の重要さについての指摘もある。今日から見れば受け入れられないが、観察・推論・検証という態度は評価されるべきだろう。

☆ラマツィーニ Ramazzini(1633-1714)

産業医学の父。（あるいは労働衛生学の祖）1700年に「働く人々の病気(De Morbis Artifucum Diatriba)」を著し、この中で40の職業による病気と症候を正確に記述し、職業病について啓発した。

イギリスで最初の医学監督官（1898年に制定された医学監督官の制度による）。その30年間の実地の研究活動を通じてイギリス職業医学の発展に多大な貢献をした。彼は産業医学書を著し、その中で職業病予防原則として、「経営者責任」｢環境管理優先｣｢雇用者への危険通知義務｣「鉛中毒予防」といういわゆる「レッグの4大格言」を説いた。

1972年に公布・施行された、労働災害防止のための総合立法。1947年制定の労働基準法の安全衛生部分を独立させたもの。危害防止基準の確立、責任体制の明確化、事業者の自主的活動の促進措置などにより労働者の安全と健康を確保し、快適な作業環境を形成しようとしている。

（日本では明治維新後に富国強兵政策を基本とした国家のもとに、職業保健活動が進行。働く人々に対する一般的な労働条件と職業保健に関する保護条項が整備されたのは、第二次大戦の後、1947年労働基準法の制定が初めてである。以降、1955けい肺法、1960じん肺法、1964労働災害防止団体法、1967一酸化炭素中毒特別措置法、1970家内労働法、1972労働安全衛生法が制定されていく。）

(3)Factory Act vs Public Health Act , T.ｻｯｸﾗｰ vs E.ﾁｬﾄﾞｳｨｯｸ 担当：西村

ｻｯｸﾗｰは1831にイギリスでの最初の労働衛生学書「技術・商業・職業および都市の生活、さらには生活習慣の健康と寿命に及ぼす影響」を著した。このなかで児童の雇用に関連して、職業上悪条件の健康への障害（とくに繊維工場の粉塵による気管支炎等の肺疾患）を指摘した。イギリス議会の人道派が工場制度を調査する委員会を発足し、1832に報告書を提出、1833に工場法Factory Actが成立し、工場監督官制度が導入された。

イギリスのFactory Actは、1819に最初制定されたが有効ではなく、以降何度か改正されたがほとんど役に立たなかった。1833年に制定されたものが、初めての有効な工場法Factory Actであった。以降工場法は次々に整備されていった。（1844任命工場医制度、1895職業病の届け出制度、1898医学監督官制度、1925職業病補償制度　等）

産業革命以降、イギリスは反復するコレラ等伝染病の侵入と定着,結核の爆発的な増大という深刻な健康問題に直面していた。Chadwickは「大英帝国の労働者階級の衛生状況に関する報告 report on an inquiry into the sanitary condition of the laboring population of Great Britain」を提出し、地域保健活動の重要性を説いた。（1800年代のイギリスの衛生改革運動）

Chadwickによりイギリスに1848年全国衛生局National Board of Healthが設立し初めての衛生官が生まれた。同じ1848年、世界初の衛生立法で、行政が市民の健康に責任をもつ形の公衆衛生法Public Health Actが制定された。

(4)鉛中毒の臨床像と非顕性の健康影響 (subclinical health effects of lead) 担当：西村

1.造血器障害

2. 消化器障害

3. 神経系障害

5)神経生理学的方法、神経行動テストバッテリー、産業／神経行動学間の関係 担当：児玉

近年、職場および一般環境中の環境管理が進んだ結果、明白な臨床症候を伴う環境因子による疾患は激減している。しかしこの一方で、通常の臨床診断法では臨床症候が認められない非顕性の顕好影響とその早期発見の重要性が増してきている。通常の臨床診断法では見つけることのできない、産業環境因子による健康障害を、末梢神経伝導速度、大脳および脳幹誘発電位（短潜時体性感覚誘発電位、、視覚誘発電位、聴性脳幹誘発電位）、事象関連電位、神経伝導速度分布といった神経生理学的方法や、心電図RR間間隔変動、、身体平衡機能、神経行動テストバッテリー、質問紙法および精神科診断面接法などで見つけだす学問として産業／神経行動学が生まれた。

6)生活習慣病、行動科学、行動医学間の関係 担当：児玉

具体的には、行動疫学(behavioral epidemiology)が現在アメリカにおいて提唱され、この言葉の標榜のもとに、行動⇔暴露・ある種の特徴→潜在的疾病の進行という関係を想定し、原因となる行動あるいは行動の原因を分析し、より健康的な生活行動への転換を図るための手がかりを得ようとする極めて実践的な疫学研究が進められている。

作業に関連した健康障害の原因が重激な単一の原因から、労働以外の要因も含めた多数の要因が複合的に作用して発症するものに変わり、健康障害と労働条件との因果関係を証明することがますます難しくなり、因果関係の証明を待って職場に置ける対策を実行するのではなく、労働との関連が認められた段階で労働条件および生活環境・習慣の改善を行う必要が認識されはじめた。そこで、我が国における労働衛生の対象が、労働要因との因果関係が強いところの職業病から、職業病を含んだ広い疾患概念を持つものに変わり、「労働生活中の要因が発生あるいは症状悪化の一つの原因となっており、労働条件の改善や職域における健康管理により、症状を軽減したり、発症率を低下させうる疾患という意味で用いられる広い疾患概念を指す言葉として、作業関連疾患という言葉が生まれた。今後の産業保健活動の中心は Total Health Promotion(THP)’ と呼ばれる、産業医が中心となって他の健康作りスタッフと共にストレス管理を含めた心身両面からの労働者の健康指導を行うことになる。

8) Confounding factor （交絡因子）の重要性 担当：児玉

偶然が交絡因子となって結果に違いが出ることもあるが、これを回避する直接的方法はない。消去法(統計的有意差検定)で仮説を検定することになる。すなわち、偶然の入り込む確率を算出して仮説を検定する。

(9) Signed rank test vs. Paired t-test 担当：三村

　統計的な手法は、半ば慣習的に計量的なメトリックなデータを扱うパラメトリックなものと、分類、順序的なノンパラメトリックなものにわけられている。パラメトリックなものの中にpaired t-testがあり、ノンパラメトリックのものの中にsigned rank testがある。大ざっぱに言って、前者は分布の前提が窮屈で、計算がやや面倒であるが効率はよく、後者は分布の前提に頑健で、計算が簡単であるが効率はよくない。

ｔ分布を用いた計量値の区域推定、仮説検定のうち１標本問題がある。これには２種類あり、本来的に１群、１標本のデータを扱う場合のほかに、対応のある２群のデータＯｎ（Ｘｉ Ｙｉ）について、差とか比をつくることが妥当であれば、あらためてＯｎ（Ｘｉ）となるので、前者とおなじくなり、差が０か、比が１かという検討に帰着する。この差をとる検定をpaired t-testと呼んでいる。

計算値データを小さいものから大きいものまで並べて順位付けをして、この順位をデータとして扱うものがrank testであり、計算値としてのデータは求められないが順位はつけられるという場合にも利用でき、一般に分布の前提がきわめて弱い。このうち１標本ｔ検定に対応したものをSigned rank testと呼ぶ。

(10) 地域保健の新しい動向 担当：三村

(11) 地域医療の新しい動向 担当：三村

(12) 国際保健の主要テーマ 担当：三村

13)　老人保健法の内容 担当：竹之内

14)　環境保健の主要トピックス 担当：竹之内

・昭和30年代後半からの高度経済成長に伴って各地で環境破壊、環境汚染が進み、被害を生ずる事態となり、昭和42年公害対策基本法が定められた。また昭和46年には公害防止・自然保護など環境保全の総合調整を目標として環境庁が発足した。平成5年には公害対策基本法が廃止され環境基本法が成立した。環境基本法は「環境保全の基本理念を定め、国・地方公共団体・事業者・および国民の責務を明示し、環境の保全に関する施策を総合的かつ計画的に推進し現在および将来の国民の健康で文化的な生活の確保と人類の福祉に貢献する」ものである。この目的を示す第1条の条文からは公害対策基本法にあった「公害」の文字が削除され、これまでの公害問題への対応としての環境行政から地球規模も含めた環境問題全般への前向きの対策を求められる時代に対応した環境行政への変換を示している。

・人の活動に伴って生じ、人の健康・生活環境に被害を生じるものを公害と定義し。1.大気汚染2.水質汚濁3.土壌汚染4.騒音5.振動6.地盤沈下7.悪臭を典型7公害として定めている。

・PRTRとは、Pollutant Release and Transfer Register（環境汚染物質排出・移動記録）の略であり、さまざまな排出源から排出または移動される潜在的に有害な汚染物質の目録もしくは登録簿のことをいう。このPRTRを用いたPRTRシステムは、事業者が対象となる化学物質毎に工場・事業所から環境への排出量や廃棄物としての移動量を自ら把握して、その結果を行政に報告して行政がそれを何等かの形で公表するシステムです。

・近年よく話題に上る化学物質としてはダイオキシン、環境ホルモン、PCBなどがあります。ダイオキシンは他の化学物質の製造、燃焼にともなって生成され、ごみの焼却や、製紙・パルプ工場で漂白に塩素を用いた場合に発生することが知られています。環境ホルモンはホルモン類似作用を持ち人やその外の生物の生殖と発育という基本的な生物の生存条件に影響を与える可能性が懸念されている一連の化学物質を指します。PCB（ポリ塩化ビフェニル）は環境中で分解されにくく、生物の脂肪組織に蓄積しやすい性質を持っており、母乳中に検出されて話題を呼びました。製造はすでに中止されてますが、今後安全に処理していく方法が模索されています。

15)わが国の健康政策の変遷 担当：竹之内

「健康づくり」という観点からみると厚生省は昭和53年度に第一次「国民健康づくり対策」で健康づくりの啓発普及を行い一次予防（健康増進・疾病の発生予防）および二次予防（早期発見、早期治療）を重視した施策を実施しました。その後、人生80年時代の到来により単に寿命を延ばすというだけでなく、いかに有意義に生きるかが重要となったため、疾病の発生予防やさらに一歩進めて積極的に健康度を増すための「健康増進」に力点を置く必要性が生じ昭和63年度からは第二次「国民健康づくり対策」として「アクティブ80ヘルスプラン」が実施されています。

この「アクティブ80ヘルスプラン」の特色は�@疾病の早期発見・早期予防という「二次予防」から疾病の発生予防・健康増進という「一次予防」に重点を置く、�A栄養・運動・休養という健康づくりの三要素のバランスのとれた健康的な生活習慣の確立を図ることに重点を置く、�B公的セクターによる健康づくり施策に加え民間活力の積極的導入を図る、ということである。

(a)急性放射線症候群

(b)放射線皮膚障害

　皮膚が局所的に5Gy被曝すると、一時的な紅斑と脱毛が生じ、25Gyでは一時的な潰瘍がおこり、50Gyでは永久的な潰瘍が生じる。

( c)水晶体の放射線障害

　放射線被曝の晩発影響として白内障が生じてくる。白内障が生じるしきい線量は1回被曝で5Gy、分割被曝で8Gyである。

(d)生殖腺の放射線障害

　生殖腺が被曝すると男性では0.15Gyで精子の減少が見られ、一時的な不妊となる。女性では0.65〜1.5Gyで一過性の不妊を示す。高線量の被曝では永久不妊となるが、1回被曝による永久不妊のしきい線量は男性で4〜6Gy、女性では3〜6Gyと考えられている。

　放射線被曝の晩発影響として、発癌が最も重要である。特に白血病は他の癌に比べて潜伏期が短く、被曝後数年後から生じてくる。白血病の相対リスクは被曝線量に依存して直線的に増加するとされている。その他、放射線被曝によって発癌のリスクが有意に高まるものとして甲状腺癌(特に乳頭腺癌)が知られている。

　胎児期の主な放射線影響は(a)胚死亡(受精から9日、着床前期)、(b)奇形(受精後2〜8週、器官形成期)、( c)精神発達遅滞(受精後8〜15週、胎児期)、(d)発癌(全期間)、(e)遺伝的影響(全期間)などである。このうち胚死亡、奇形、精神発達遅滞は確定的影響であり、しきい値は0.1Gyとされている。

　放射性物質を体内に摂取することにより、体内から被曝を受けるものである。体内に取り込まれる経路としては(a)汚染された空気を吸い込むことにより胚から直接血液内に入る、(b)食物・水などの経口摂取に伴い消化管から吸収される、( c)汚染した皮膚あるいは開放創から血中に入る、の3つである。内部被曝の場合には体表に付着した、あるいは体内に摂取された放射性物質を可能な限り早期にかつ十分に皮膚及び体内から除去することを目的として治療を行う。具体的には皮膚の除染、催吐剤・下剤の投与により経口摂取された放射性物質を体外に排泄する、キレート剤の投与によって血中から除去するといった方法がある。

医療費の高騰によりその適正化に向け各国で支払い方式の検討がなされている。日本では、現在出来高払い制(fee for service)をとっている。これは医療行為を診療、投薬、注射、検査、処置、手術などに分割し、それぞれの単位について料金を定め総計する方式である。

長所は合理性(原価主義)であり、患者の選択の自由、医師の処方の自由、料金交渉の自由、fee for service方式といわれる。短所はincentiveの逆転であり、重症志向、非協力的、サービス過剰、「モノ」に偏る、資源配分の非効率などが挙げられる。

ユニセフ・WHOによれば人口の8割を占める発展途上国では専門的に文化した医学ではなく地域に根ざしたprimary health care(PHC)が重要であり、PHCの実現に向けて多くの国際協力が行われている。また、ユニセフ・WHOは世界の子供の健康への優先戦略として次の3つを掲げている。

人口動態とは、ある集団における出生･死亡など人口の動きを捉えたもので、日本では戸籍に基づき作成される。出生、死亡、死産、婚姻、離婚について調査される。出生率、死亡率は人口10万人あたりの年間出生数、死亡数であり、合計特殊出生率は女性が一生の間に生む子の数、年齢調整死亡率は人口構成の異なる集団の死亡率を比較するため標準化したものである。

生命表とはある時点における年齢別の生存数と死亡数をもとに、この年齢別死亡率が恒常的に続くと仮定したとき、一定数の出生者が年齢によってどのような人口を示すかを示したものである。平均寿命は0歳児の平均余命である。

ICRP(国際放射線防護委員会)の勧告では、以下の基本原則が示されている。

※ten day rule

妊娠可能な女性に対してのX線検査は、月経開始から10日

イギリスでは1942年の社会保障制度に関するビバリッジ報告において、全国民をカバーし、かつあらゆる診療科目にわたる包括的な保健サービス制度(Comprehensive Health and Rehabilitation Service) の創設が提言された。この提言は、戦時中の挙国一致内閣によって受け入れられ、戦後の1946年に、National Health Service Actが制定された。この法律は、イングランドとウェールズにおける包括的な保健サービスの設立を推進するとともに、保健サービスによってイギリス国民の肉体的、精神的な健康を確保するために、予防、診断、治療を行うことは政府の義務であるとしていた。国民保険制度サービス制度は、社会保障制度全体の再編成と歩調を合わせて、1948年7月5日に実施に移された。

1941年6月、社会保障制度の再編成のために、社会保険及び関連サービスに関する各省関係委員会(委員長W.H.ﾋﾞﾊﾞﾘｯｼﾞ)が設置されたが、この委員会の検討結果が、いわゆるビバリッジ報告(社会保険および関連サービスに関する報告書、1942年)である。

同報告は、国民を窮乏、疾病、無知、不潔、怠惰から守るために、社会保険の形式による個人と国家の協力に立脚した総合的な社会保険制度の創設を提案している。具体的には、児童手当、無料の公衆衛生サービス(医療サービスを含む)及び完全雇用政策を中核とし、拠出をまかなえない人々については公的扶助制度で補うことにしている。また、社会保険制度については、�@均一給付、�A均一拠出、�B行政責任の一元化、�C総合性(包括性)、�D給付の妥当性(最低生活の保障)、�E退職者のニーズに応えること(被用者、自営業者、主婦、無業者、労働年齢に満たないもの、労働年齢を超えて退職したものの6グループに分けて考える)の6原則に基づき、再編成するものとしている。